Ваш заказ
Имя и Фамилия
Адрес электронной почты
Контактный номер телефона
Оформить заказ
Анкета нутрициолога для консультации
Ваш пол
Мужчина
Женщина
Имя и Фамилия
Укажите Ваше имя пользователя в Instagram (@name)
Контактный номер телефона
Укажите свой возраст
Ваш рост
Ваш текущий вес
Желаемый вес
Объем шеи, см
Объем груди, см
Объем талии, см
Объем бёдер, см
Занимаетесь ли Вы спортом? Каким и как часто?
Есть ли у Вас целлюлит, стрии (растяжки)?
Есть ли в Вашей семье долгожители, возраст более 90 лет?
Сколько часов Вы спите в будни?
6-8 часов
Меньше 6 часов
8 и более часов
Нет режима сна
Есть бессонница и частые пробуждения
Для чего Вам необходима консультация нутрициолога?
Коррекция веса
Подбор витамин и добавок
Сколько обычно в день у Вас приемов пищи?
Опишите кратко Ваш рацион, начиная с завтрака
Принимаете ли Вы витамины или БАД? Какие и в какой дозировке?
Есть ли у Вас аллергия?
Сколько раз за 3 месяца Вы находились на солнце?
Сколько раз в неделю употребляете рыбу морского сорта?
Придерживаетесь ли какой-либо системы питания?
Вегетарианство
Веганство
Другое
Нет
Употребляете ли Вы алкоголь?
Да, 3-4 раза в неделю
Да, 1-2 раза в неделю
Нет, только по праздникам
Не употребляю совсем
Есть ли у Вас зависимость от кофе/кофеина?
Да, жить не могу без кофе
Не знаю, выпиваю 1-2 чашки кофе или чая
Нет
Курите ли Вы?
Да
Нет
Регулярный ли у Вас стул?
Да
Нет
Ваш пищевой дневник за 5 дней (включите сюда выходные дни). В свободной форме укажите, что ели и пили за эти дни.
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Есть ли у Вас диабет 1 или 2 типа?
Есть ли у Вас налёт на языке? Опишите.
Есть ли у Вас дерматит, псориаз, зуд, акне и тд?
Страдаете ли Вы пониженным/повышенным давлением?
Да, повышенное
Да, пониженное
Нет
Да, пониженное, часто падаю в обмороки
К концу дня Вы полны энергии?
Да
Нет, доползти бы до кровати
Чаще нет, чем да
Чаще да, чем нет
Откуда Вы узнали обо мне?
Instagram
VK
Рекомендация знакомых
Другое
Отправить
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.